在文／賴其萬

這本書作者James Le Fanu是一位英國名報 「日報」（Daily），「週日電報」 （Sunday Telegraph）的每週醫學專欄作家，也經常為「泰晤士報」 (The Times) 以及其他有名的報章雜誌撰寫有關醫學方面的文章。他對當前一些爭議性的議題也寫過不少文章，包括以人類胚胎作實驗、環保、異性交往引起的愛滋病以及飲食引起的疾病。＜現代醫學興亡史＞是他的第三部書，最近榮獲洛杉磯時報書獎。本書主要編排分為四部分，第一部份是描述現代醫學的興起，作者先舉出十二個劃時代關鍵性的醫學發現，第二部份他宣示了樂觀時期的終了，分析現階段醫學的問題，而第三部分談到現代醫學的衰亡，最後第四部分討論現代醫學興亡的原因及後果，並列舉當前醫學正面臨的困境，而向醫學界提出語重心長的建言。全書充滿豐富的醫學趣聞以及作者精闢獨到的見解，有些地方見仁見智，醫界可能不見得完全會同意，但無可諱言地，作者以非醫生的背景，冷眼旁觀所作的分析也幫忙我們醫界的自省。

本書一開始所討論的是十二個改變時代的醫學發現，包括1941年盤尼西寧（penicillin）的發現；1949年腎上腺激素（Cortisone）的發現與風濕性關節炎的治療；1950年發現鍊黴素（streptomycin）與治療肺結核以及吸煙與肺癌的關係，這主要是描述Austin Bradford Hill以睿智的流行病學觀念看出疾病與治療以及疾病與各種生活因素的關連性；1952年Chlorpromazine的發現帶來精神醫學劃時代的變化，使一些以前沒辦法治療的狂暴病人因為服用精神藥物而得以重返社會；1952年哥本哈根（Copenhagen）小兒麻痺症的大流行而有設立加護病房的觀念；1955年的開心手術（Open-Heart Surgery），使過去外科醫師視為禁地的心臟，可以利用體外循環的技術而得以進行手術；1961年老年人常見的髖關節疾病可以用人工關節來取代，而過去導致老年人不良於行的廢疾，也可以康復；1963年第一次成功的人類腎臟移植，給長年被腎病折磨，等待死亡的病人帶來新希望；1964年發現高血壓與中風的關係，而早期發現並治療高血壓成功地減少中風的機率也引起社會對預防醫學的重視；1971年對兒童血癌的治療產生嶄新的成效，過去以為絕症的病童，現在利用各化學療法的組合與放射治療而得以存活下來；1978年第一次試管嬰孩的誕生是在英國兩位科學家持續數十年日夜不懈的努力，才讓不孕夫妻有了新希望；最後舉出1984年澳洲年輕醫生Barry Marshall發現醫學上一直以為與緊張、胃酸分泌過多有關係的胃潰瘍，事實上竟是來自helicobacter這種細菌的感染。

作者將第二次世界大戰以來這十二個創世紀的醫學發現，稱之為醫學上的巨響（Big Bang），而這些醫學史上充滿興奮的發現，刺激了企業界，開始投入大量資金研發各種新藥。一些新的生物科技也在這個時代紛紛應景而生，譬如加護病房的各種維生設備、呼吸器、洗腎、心臟整律器；各種精細的醫學診斷科技，如電腦斷層、核磁共振、超音波、正子攝影、血管攝影、心導管；以及還有新的外科手術，如人工關節、眼球晶體的移植、電子義耳、體外循環設備、顯微開刀、內視鏡。這些新藥、新科技、新手術的問世，不只是增廣醫學治療的範圍，也讓人類嘗試到利刃之兩面，一方面讓醫療的介入更容易，但一方面也引發出醫界不適宜的診斷與治療的方法。作者接著分析這些醫學上的成功，有些是發現者在剛好的時機碰上剛好的機緣，而使我們不能不承認這是一種「天賜」 （nature’s gift）。也因為如此，資源運氣有一天一定會有用完的時候。事實上作者認為最近十幾年來所發現的一些藥品，再也不像以前的新藥問世以後，對人類引起如此顯著的症狀改變，譬如最近對癲癇、多發性硬化症以及老人癡呆症的新藥所產生的治療效果就遠不如以前對結核病、關節炎的新治療所帶來的戲劇性變化。相反地，我們正面臨的是因為濫用醫療診斷與治療所造成的醫療浪費。一位非常資深的臨床醫學家Michael Clark曾經感嘆，我們今日的醫學已經步入一種「智慧的退化」，他說：「1960年代年輕的醫生選擇走入消化醫學，主要是因為這個新興的學問充滿挑戰，可以讓他們追求消化道的知識，以運用在臨床的治療；可是現在年輕人走入消化醫學，是為了可以學習多一種內視鏡檢查，1960年代醫學帶來的興奮已經被這個年代的『窺視狂』（peeping Tom）所取代了。」 這句發人深省的話對當今醫界重科技檢查，不重深思熟慮的風氣，真是一針見血。作者也舉出其他的問題，譬如說，人類花費在生命最後幾天的資源也十分令人震驚，他在書中特別舉出，1975年西班牙獨裁者佛朗哥元帥心臟衰竭心跳停止後，曾經用過電擊，然後經過體外血液循環，用呼吸器維持，經過種種人工的勉強維持25天的生命，最後還是不治身亡，但所花費的醫療十分驚人。1976年統計報告指出美國一半的醫療費用是消耗在病人最後60天的照護，這些數據顯示高科技無限制延長生命帶來的困擾，事實上不只是資源的浪費，也帶來了人類何時才願意放棄以高科技延長沒有意義的生命的倫理考驗。高科技的發展正在嚴肅地考驗人類的智慧。越來越多投入醫學的年輕醫學生，已不再有那種追尋醫學知識的熱誠，他們很快就被物質生活的享受所引誘，名跑車、高樓豪宅的慾望已經掩蓋過他們的求知慾；越來越少的年輕醫生願意躲在實驗室默默工作，「臨床科學家」（clinical scientists）已不再是年輕人羨慕嚮往的生涯，這是漸漸面臨快絕種的稀有動物，而這也正是現代醫學不再能繼續往上提昇的原因之一。

在這本書的第三部是討論現代醫學的衰亡，作者認為這主要是來自醫學上兩個令人失望的發展－－遺傳學與流行病學。作者說，遺傳學曾經帶給人類很大的希望與震撼，一些DNA、RNA 的構造，與疾病發生的關連在在都引起很多診斷學上的挑戰，而後產生「基因工程」應用到許多藥品的研發，緊接著引導出「優生學」的觀念應用到早期胎兒的基因檢測，以及決定一些罹患遺傳疾病病人的家屬透過遺傳基因的測試來決定是否可以傳宗接代，最後「基因治療」也變成一個人類的新希望。然而作者認為，這些研究並沒有達到人們所預期的目標，反之，雖然人類基因密碼開始解謎，但事實上我們仍然面臨一個不得不面對的現實，在伯明罕大學的遺傳學資深教授Philip Gell就曾說過，「這個問題的核心在於我們所面對的並不是因果關係分明的連鎖事實，我們看到的是個錯綜複雜的蜘蛛網，在這網子的任何一個點的變化馬上會引起每一個蜘蛛網絲的張力變化，而影響到蜘蛛網與樹幹上接觸點的張力。我們無法斷定到底根本的問題在哪裡，我們目前知識上的缺口，不只是沒有辦法補起來，根本上，我們無從下手去把這缺口補起來，我們對這方面的無知仍然沒有辦法解決。」

接著作者提到另一個象徵醫學衰亡的是我們開始對社會理論(the Social Theory) 帶來的失望，我們最初以為流行病學可以找出很多疾病因果關係，因此可以做到預防醫學，而解決一些我們所以前認為沒有辦法治療的疾病，譬如說，心臟的疾病可能與食物有關，也有一大堆數據顯示，如果能改變食物的習慣，那麼人類就可以防止心臟血管的疾病，但事實上也不盡然。再說追查大部分癌症的原因，表面上看起來似乎是有關連的因素，譬如說，過去報告過的癌症與食物的關係，如酒精和乳癌、咖啡跟胰臟癌、養樂多和卵巢癌、漱口液與口腔癌、食用紅肉與大腸癌，這些發現曾經風行一時的理論，但最後並沒有被證實，而真正永遠無法否認的事實卻是癌症和年齡增加有關，但老化卻不是我們所能預防的。總之，作者認為這過分期待遺傳學和流行病學會帶來的醫學新發展，毫無疑問地將現代醫學帶上衰亡的過程。

最後作者在第四部份，總結他對現代醫學興亡的原因及後果，並舉出我們目前所面臨的困境：1966年只有百分之十五的醫生後悔他們選擇這個行業，而到1988年百分之五十的醫生後悔他們的決定；雖然自從二次大戰以來醫學上有這麼多的進步，但一般民眾對自身健康的擔心程度卻由百分之十五增加到百分之五十；很多成年人普遍對現代醫療沒有信心或不滿意，而開始使用另類療法；醫療費用的急速增加，根據一份英國的報告，英國這十年以內醫療費用已經增加了一倍，但事實上並沒有明顯地改善了醫療的品質。作者在人類開始尋求另類療法的現象裡，特別提到現代的醫生已經沒有像以前那麼用心的在看病，而病人接受另類療法時，往往會感受到治療者對他的關懷注意，而且按摩之類的肉體上接觸，也遠比現代醫學過份仰賴實驗室的檢查、注重效率、不好好檢查病人以及濫用醫院病床來得親切。最後，作者認為我們需要高瞻遠矚，用心找出解決這困境的辦法，才不會讓現代醫療更走下坡。他說我們不應該因為科學的發達而輕視自己醫療的判斷，他引用名醫學教育家William Osler所常強調的，要多用自己的判斷與直覺，不要一味只靠一些檢查，而且醫病關係的人性化才是最重要的解決辦法。他說一個醫生要能夠聆聽病人，然後做最少的診斷檢查就能夠得到診斷；醫生需要有自知之明，要知道自己能力的限度而不會給病人一些不聰明的忠告，而且也要深知醫學的有限，能夠真正瞭解醫學的真諦，這樣作醫生，就不會後悔選擇這個職業，而一般大眾也就不會那麼擔心自己的健康或尋求另類療法。同時我們也應該知道往後醫學上的進步將會有所限制，而我們醫學上的花費也不可能一直在增加，唯有我們改變我們的態度，我們目前面臨的醫學困境才有辦法解決，我們才能有更好的明天。
這本書提供許多知識與智慧，作者以流利的文筆介紹許多醫學史上令人振奮的發現以及一些科學家的趣聞，也提到一些醫學史上較為黯淡的一面，而最後提出對當前醫學偏重科技忽視人文的警訊。書中有些高見可能有些醫界學者不會贊同，但綜觀整本書在資訊方面的收集、現象的批判、對醫界的建言，在在都有非常高的價值，尤其是對今天迷失於高科技的檢查，忽略聆聽病史仔細檢查的年輕醫生們，這本書確實是帶來醫界省思的好書。

最後我要感謝中國醫學大學的陳景祥、黃富煥同學送我這本書，他在英國特別買來這本書送我，更讓人感激的是，他還請我所景仰的蘭大弼醫師為我在這本書簽名，看到書面上寫的”Best Wishes to Dr. Lai, David Landsborough 16-8-2003” 的熟悉筆跡，更使我深深地喜歡上這本書。希望有一天會看到這本書的中譯本，而能讓更多的年輕醫生、醫學生們好好地去思考。

.........全文取自「當代醫學」月刊93年1月號第363期）

轉載 賴其萬／和信治癌中心醫院醫學教育講座教授(2004/1)

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