標準病人(Standardized Patient , SP)的定義

 

所謂“標準病人”(Standardized Patient , SP)就是“模擬病人”,也就是由經過訓練的人依照劇本來扮演病人角色,這位病人演員必須表演的很逼真,而且每次演出都相同。


為何要用“標準病人”而不用真正的病人呢?最主要是因為學生可以先在標準病人身上練習各種溝通技巧及臨床技能,而不必直接以病人當練習對象;受過回饋訓練的標準病人也會對學生的表現以病人的觀點給予回饋意見,這在以真正的病人為對象時,是不可能發生的。而且,多位學生可以“重複利用”同一位標準病人來學習相同的技能,而不必擔心對病人造成傷害、疲倦或激怒病人。對教師而言,標準病人能依照教學上的需求,配合上課時間來演出教學所需要的劇情,比起用真正的病人有更大的彈性。

 

由於標準病人被訓練得能在每次演出中,都有相同的表現,所以在臨床測驗中使用標準病人來評估學生的表現,可以增加測驗的客觀性。而針對想要評估的主題與項目來編寫案例,則可以明確的評估教學目標是否達成,課程是否需要改進加強,或學生是否需要更進一步的補救指導?

 

標準病人不但在教學與評估上扮演極其重要的角色,加拿大、美國及日本等國也已經或即將在醫師執照考試中,在臨床技能測驗部分使用標準病人。

 

A. 標準病人的工作

1. 模擬 / 角色扮演
標準病人的工作是在模擬真實看病的情形下,依照劇本來扮演病人,他/她除了必須深入了解該角色,還必須模仿病人的表情、動作及情緒。在模擬看診時,擔任醫師角色的學生們會對標準病人進行問診面談及/或進行身體檢查。這個過程有可能被錄影,以供學生及教師進行檢討,或用於訓練心的標準病人。

2. 面談
在大部分的模擬情況中,學生會進行病史詢問,就如同看病初診時,醫師所做的一樣。在某些情況,學生會針對疾病、檢驗或治療等主題與病人討論或進行病人教育。
 

3. 身體檢查
在某些模擬情況,學生會對標準病人進行全身或局部的身體檢查,所有檢查皆非侵入性檢查(如直腸檢查或生殖器官檢查),但有些情況可能需要標準病人穿上病人袍並進行胸腔或腹腔檢查。若一個案例中包含了身體檢查,會在標準病人參加訓練課程之前就預先告知。
 

B. 標準病人訓練

 

標準病人在正式上場之前,必須先接受訓練教師的訓練及評估,在經過小心的訓練之後,應該要以標準化的方式呈現案例的疾病。訓練所需要的時間依標準病人是否需要評估學生表現而有所不同,若不需要評估學生,則訓練時間需要2-4小時,其目的是要標準病人的演出精確且前後一致;若需要評估學生,則訓練時間需要6-10小時,其目的除了要標準病人的演出精確且前後一致之外,還要能夠精確的完成評估表。


訓練過程先介紹案例,若有訓練錄影帶,則先觀賞錄影帶以了解案例,然後訓練教師會與標準病人討論劇本的內容,要求他在下次會面之前理解並記住案例的內容。第二次會面時,教師會先回答標準病人對於案例的疑問,與標準病人針對案例進行問答,然後依照劇本演練數次。第三次會面時,會邀請臨床醫師與標準病人練習面談,請醫師給予回饋意見,並校正標準病人的表演。


標準病人在訓練及演出時應注意:不要自動提供答案、不要用話來引導學生、不要脫離角色、不要誇張肢體動作。

 

i. 劇本:
標準病人在接受訓練時,會拿到個案劇本,當中有關於該角色之詳細資料,包括現在疾病的病史、過去疾病病史、家族病史、社會經歷、個性及情緒狀況、外觀、動作及肢體語言等,讓標準病人能逼真的演出這個角色。標準病人應非常熟悉這些資訊。

 

ii. 身體檢查:
在標準病人個案中常見的檢查包括:用聽診器聽心跳及呼吸;頭頸部、腹部觸診;以檢眼鏡或耳鏡等儀器觀察眼、耳、鼻、喉等部位;測量脈搏及血壓;檢查肌肉力量、反射、活動範圍及步伐等。檢查項目不包括:乳房檢查、直腸檢查、生殖器官檢查、或抽血、X光等侵入性檢查。


若個案包含身體檢查,則劇本中會詳細說明檢查的類型、進行過程、病人的反應或回答等。標準病人訓練教師會教導示範檢查的步驟,並告知標準病人應注意學生進行身體檢查時的哪些動作。標準病人必須非常熟悉這些步驟,以正確評估學生的表現。


iii. 回饋:
為了使學生獲得關於他們的問診及/或身體檢查技術之正確且有用的回應,標準病人應接受如何給予回饋之訓練。


iv. 評估:
標準病人也會獲得關於他們的表現的回饋意見,這通常是在訓練過程中或者在觀看錄影以進行檢討時。另外,學生也會評估標準病人表現之真實度。標準病人應該把這些回饋意見視為改進表現的依據。


v. 清單之可信度:
標準病人必須以相同的標準來評估學生的表現。其訓練方式為:一群標準病人在看完一段面談或身體檢查錄影之後,依其觀察填評估表。如果他們是可靠的評分員,他們會以相同的標準來填評估表。如果評估表中某些項目的答案南轅北轍,表示這部分需要加強訓練。

 

C. 什麼樣的人適合擔任標準病人?

 

標準病人的工作是角色扮演,所以他必須表現出真正的病人的反應,不但要非常熟悉所扮演的角色,還要能演出該病人的表情、聲音與動作。他必須具備良好的溝通技巧,並能接受學生的碰觸及檢驗。在進行面談及檢查時能夠很專注,在面談結束後,能夠正確回憶學生的表現,並記錄於事項清單。此外,還必須直接給予學生回饋意見。標準病人必須在一段時間內重複演出數遍,而他每一次的表現都必須完全相同。擔任標準病人除了需要體力、記憶、注意力、溝通技巧外,守時、可靠、有彈性是必備條件。

 

D. 標準病人的責任

 

標準病人有責任在約定的日期準時到達,若不克前來則應提早告知負責人,並且確定會有其他標準病人代班。


在進行測驗時,標準病人必須注意時間,應在指定的時間內完成回饋,並且在鈴響時結束。


標準病人有責任了解他所演出的個案,且依照訓練時的指示來表演。除非訓練教師另有指示,絕對不可自行更改、刪除或增加症狀或者社會經歷。有時小細節就是大關鍵。若對個案內容有疑問,應該請教訓練教師。


標準病人有任提供有用且能促進學生學習的回饋,對於學生無法進的事項,不要給予負面回饋,也不要挑小毛病。選一至二項“有待加強”的地方跟學生討論,並給予雙倍的正面回饋。避免把正面及負面回饋連接在一起,例如:『你做得很好,但…』


若學生行為失當、懷有敵意或異常煩惱,標準病人有責任讓負責教師知道,切勿自行安撫學生。

 

E. 參考個案

 

1. 參考個案一
王小華小姐因為呼吸急促來到急診室。學生需進行病史詢問。
《本個案由聖路易大學Dr. Gail Furman提供,醫學系M88沈葭蔚同學翻譯》

 

2. 參考個案二
李小明先生主訴下背痛。學生需進行病史詢問及相關檢查。
《本個案由聖路易大學Dr. Gail Furman提供,醫學系M88黃健明同學翻譯》

 

F. 參考資料

 

華盛頓大學標準病人計畫

 

高雄醫學大學的聯絡方式

 

高雄醫學大學

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